四、诊断及鉴别诊断

(一)诊断原则

1.以细菌学为主，结合X线影像学、临床表现、必要的辅助检查及鉴别诊断，进行综合分析作出诊断。

2.完整的肺结核诊断还应当满足传染病报告、专业机构的病人登记及制订治疗方案等分类的要求。

(二)诊断标准

1.病史

(1)肺结核病人发病时，大多不易查出其传染来源。幼儿发病或集体单位发生结核病暴发时，应追查其传染源(主要为周围生活人群)。

(2)注意相关的疾病(如糖尿病、砂肺、免疫缺陷疾病)。

(3)化疗史：分为初治与复治。

1初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于1个月的新发病例。

2复治：凡既往应用抗结核药物1个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。

2.临床表现咳嗽、咳痰2～3周或咯血、盗汗、疲乏、午后低热(在急性血行播散型肺结核，干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多为中高度发热)、胸痛、呼吸困难、食欲不振、体重减轻、月经失调等。

3.实验室检查

(1)以结核病细菌学检查为主，在痰液中查出结核分枝杆菌，是确诊的首要指标。也是制定病人化疗方案及判断疗效的最重要指标。

(2)肺结核病例均应进行痰结核菌检查。如果诊断单位没有痰结核菌检查项目，必须转到结核病专业机构进行痰检。

(3)痰菌检查阳性以(+)表示，阴性以(-)表示；需注明痰检方法；当病人无痰或未查痰时，则注明(无痰)或(未查)。

4.X线影像学必须做，但不能作为最后诊断的依据。胸部X线影像学检查对于发现肺、胸膜及纵膈病变的大小、范围、部位等具有较高的敏感性。但是在确定病变的病因及性质方面缺乏特异性。

5.结核菌素试验

(1)结核菌素试验呈强阳性反应并伴有肺部可疑结核病X线影像时，有助于肺结核的诊断；

(2)成人呈一般阳性反应，无诊断意义；

(3)未接种卡介苗的儿童呈阳性反应者，应视为结核感染。在普遍接种卡介苗的地区，儿童呈一般阳性可能是由卡介苗接种引起的。

(三)诊断分型

1.原发型肺结核 原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症。包括原发综合征及胸内淋巴结结核。原发灶在合理治疗2～3个月可以消散，淋巴结结核则需半年。

2.血行播散型肺结核 X线片呈毛玻璃状。包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散性肺结核。

3.继发型肺结核 继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。

4.结核性胸膜炎 临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5.其他肺外结核 其他肺外结核按部位及脏器命名，如：骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。

(四)病例报告和登记

1.肺结核病传染病报告分类（适用于所有医疗卫生机构传染病疫情报告)

(1)疑似病例。

(2)涂阳。

(3)培阳：涂片阴性，痰培养阳性。

(4)菌阴：涂片及痰培养均阴性。

(5)未查痰。

2.肺结核病的登记分类(适用于结核病专业机构登记)

(1)新病人。

(2)复发。

(3)返回。

(4)初治失败。

(5)迁入及其他。

(五)鉴别诊断 肺结核的症状、体征和X线表现同许多胸部疾病相似，在痰液中查出结核分枝杆菌，是确诊的主要依据。

1.在X线影像上，浸润性肺结核应与细菌性肺炎 。

2.肺结核空洞与癌性空洞、肺囊肿、囊性支扩相鉴别。

3.结核性胸膜炎与癌性胸腔积液、各种漏出性胸腔积液相鉴别。

五、预防

(一)发现和控制传染源 首先要发现传染源，要早期发现早期治疗。确诊病例至结核病防治机构接受督导化疗，定期随访，直至痊愈。

(二)切断传播途径 严格禁止随地吐痰等，不住院治疗的患者，在痰菌阳性期间，对痰、日用品等要正确处理和消毒。

(三)卡介苗接种和药物预防

1.提高人体抵抗力，主要是提高人民的生活和文化水平，改善劳动条件。

2.建立特异性免疫力，即接种卡介苗，可使人体产生对结核菌的获得性免疫力。主要是新生儿和婴幼儿。

3.卡介苗不能预防感染，但能减轻感染后的发病与病情，使儿童急性粟粒型结核及结核性脑膜炎的发病率与死亡率降低。